Il est certainement possible que vous ayez rencontré un jour quelqu’un qui vous rapporte une émission de sang pendant qu’il crache. Il s’agit d’une situation tellement stressante pour le patient que ce dernier se trouve très rapidement angoissé.
Aujourd’hui, avec l’ACSAM, nous allons ensemble aborder ce concept et tenter schématiquement de démystifier cette thématique pour la rendre beaucoup plus digeste pour vous. Allons-y !
Découvrir l’hémoptysie
Le fait de cracher du sang est une réalité qui peut être associée à plusieurs causes. Éventuellement, nous allons nous focaliser tout à l’heure sur une urgence à côté de laquelle il ne faudrait absolument pas passer : le cas d'un patient qui crache du sang lors d'un effort de toux.
L’hémoptysie, très simplement se définit comme une expectoration (expulsion de la bouche lors d’un effort de toux) de sang provenant des voies aériennes sous glottiques (sous la glotte, partie centrale du larynx)
L’hemoptysie est une urgence vitale ! Un saignement, même minime peut récidiver et causer des complications graves, voire un décès.
La gravité directe de l’hemoptysie n’est pas liée à l’hémorragie en premier lieu, mais au risque d’asphyxie par comblement des alvéoles.
Physiopathologie
La circulation pulmonaire est divisée en deux catégories essentielles :
- Vascularisation fonctionnelle (artérielle pulmonaire) : à basse pression, provenant des artères pulmonaires et qui participe aux échanges gazeux entre les alvéoles et les capillaires (hématose).
- Vascularisation nourricière (artérielle brochique) : à haute pression, provenant des vaisseaux dérivant de l’aorte.
L’hémoptysie est donc due à une lésion qui peut toucher soit la circulation artérielle bronchique ou pulmonaire. En effet, 95% des hémoptysies sont liées à une atteinte de la circulation bronchique contre 5% liées à la circulation pulmonaire.
L’un des phénomènes fréquents expliquant la survenue d’une hémoptysie est essentiellement, une hypervascularisation bronchique. En effet, toute lésion artérielle pulmonaire induit la production des facteurs de croissance stimulant une néo-angiogenèse responsable de l’hypervascularisation.
Etiologies
Les causes de l’hémoptysie peuvent être reparties comme suit:
Causes infectieuses
- Tuberculose
- Aspergillome
- Pneumopathie infectieuse
- Bronchectasie
Causes tumorales
- Cancer bronchopulmonaire
- Tumeur carcinoïde
Causes cardiovasculaires
- Embolie pulmonaire
- Malformation artério-veineuses
- Rétrécissement mitral
Causes alvéolaires
- Syndrome de Goodpasture : hématurie + hémoptysie
- Médicaments ou toxiques (Pénicillamine, isocyanates)
Cause inconnue (Hémoptysie idiopathique)
Quelques fois, les causes de l’hémoptysie peuvent être inconnues. On parle donc d’hémoptysie cryptogénique.
Une hémoptysie cryptogénique peut être évoquée lorsque les examens de référence : scanner thoracique et endoscopie bronchique ne peuvent déceler la cause du saignement.
La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) n’est pas une cause d’hémoptysie. Il est donc recommandé de rechercher une cause sous-jacente. Un scanner thoracique ainsi qu’une endoscopique s’avèrent ainsi nécessaires.
Les causes les plus fréquentes :
- Aspergillome
- Tuberculose
- Cancer broncho-pulmonaire
- Dilatation des bronches : souvent liée à une cause infectieuse.
- Embolie pulmonaire
Opacité tissulaire envahissant le médiastin et une autre au niveau du poumon gauche, évocatrice d’un cancer broncho-pulmonaire.
Diagnostic positif
Le diagnostic de l’hemoptysie peut être plus aisé si l’on assiste à l’événement. Au cas contraire, il est plus difficile de poser un diagnostic de certitude. Cependant, les données anamnestiques peuvent mettre en évidence :
- Une chaleur retrosternale
- Un châtouillement laryngé
- Rejet de sang dans un effort de toux : élément essentiel à toujours rechercher.
Il est également nécessaire de mesurer la gravité de l’hemoptysie en évaluant :
- La quantité de sang expectoré
- Le retentissement hémodynamique : Pouls, TA
- Fonction respiratoire
- Hémogramme
Selon l’abondance du saignement (cliquez pour lire)
- Hemoptysie de faible abondance : <100ml, pas de retentissement hémodynamique
- Hemoptysie de moyenne abondance : 100-300ml, angoisse et baisse de la TA
- Hemoptysie de grande abondance : >300ml, agitation, cyanose, dyspnée
- Hemoptysie foudroyante : décès dans les instants qui suivent
Diagnostics différentiels
Devant une hemoptypsie, il sied d’éliminer des diagnostics différentiels, en l’occurrence :
- Hématémèse : saignement du patient lors d’un effort de vomissement. À noter également qu’une hématémèse peut cacher une hemoptypsie deglutie
- Epistaxis : saignement issu de la cavité nasale
- Gingivorragie
- Saignement provenant du pharynx ou du larynx
Examens complémentaires
Le scanner thoracique injecté est l’examen clé et de première intention à réaliser en cas d’hémoptysie.
Le scanner fournit des renseignements quand à la nature de la lésion, sa localisation et peut éventuellement orienter une embolisation.
En plus du scanner, une endoscopie bronchique peut être indiquée : elle confirme le diagnostic, renseigne sur la topographie du saignement et identifie la cause.
En plus de ces examens, on peut compléter :
- Numération Formule Sanguine
- Un bilan d’hémostase : Temps de Quick & Temps de Céphaline Activée
- Une sérologie : ex: Syndrome de Goodpasture
- Une scintigraphie (ventilation – perfusion) : dans le cadre d’une embolie pulmonaire
Principes thérapeutiques
Le traitement de l’hemoptysie peut s’axer suivant les modalités suivantes :
Traitement médical
- Oxygénothérapie : guidée par oxymètre
- Protection des voies aériennes : mise en décubitus latéral du côté atteint, voire une intubation.
- Usage des vasoconstricteurs
- Usage des anti-fibrinolytiques
- Traitement étiologique : ex: anti-tuberculeux, traitement de l’infection…
Radiologie interventionnelle : embolisation artérielle
Approche thérapeutique pouvant être efficace, généralement par ponction de l’artère fémorale. Le traitement consiste à remonter grâce à un cathéter jusqu’à atteindre l’artère en cause du saignement et à l’obstruer.
Traitement chirurgical
La chirurgie constitue une alternative thérapeutique visant à réséquer la lésion en cause du traitement.
Elle est indiquée en cas d’échec de l’embolisation.
Conclusion
L’hemoptysie est une urgence diagnostique et thérapeutique mettant en jeu le pronostic vital du patient. Un saignement, même minime devrait être pris au sérieux car il peut récidiver sous une forme grave.
Sources :
- MSD Manual
- Collège des enseignants en médecine Interne et réanimation
- Collège des enseignants en de Pneumologie – 2023 : Item 205 – Hemoptypsie
- Cours de Pneumologie – 2022 : Pr. Abid (FMPR)
