La douleur thoracique désigne toute douleur ou toute sensation anormale et pénible localisée dans la zone du thorax. On parle également de douleur à la poitrine.
Cette douleur a des caractères différents selon la cause : elle peut être de survenue brutale ou chronique, localisée ou s’étendant plus largement, modérée ou intense…
La douleur thoracique est un motif fréquent de consultation et de passage aux urgences. Chaque élément constituant le thorax peut être source de douleurs.
Le thorax est formé d’une cage thoracique :
- limitée par le rachis dorsal en arrière, le sternum en avant, les clavicules, les côtes reliées par les muscles intercostaux ;
- et fermée dans sa partie inférieure par le diaphragme, muscle en forme de coupole qui sépare le thorax de l’abdomen.
Cette cage thoracique contient des organes :
- respiratoires : la trachée, les bronches et les poumons entourés de la plèvre ;
- cardiovasculaires : le cœur et des vaisseaux artériels et veineux ;
- digestifs : l’œsophage.
Chaque organe du thorax peut en être l’origine. Par ailleurs, certaines maladies de l’abdomen peuvent se traduire par des douleurs projetées dans le thorax.
Pour faciliter la recherche de la maladie en cause, il est essentiel de reconnaître les douleurs liées à une situation d’urgence et, pour les autres, de savoir les décrire.
La grande question que nous nous posons c’est : « qu’est ce qui peut causer une douleur thoracique qui soit d’origine cardiaque ? ».
La réponse se trouve dans cette petite expression donnée par un de nos résidents en cardiologie au CHU MOHAMMED VI D’Oujda qui aimait nous dire : « devant toute douleur du thorax, pensez au PIED », P : Péricardite, I : Infarctus du myocarde, E : Embolie pulmonaire et D : Dissection aortique, sont là les diagnostics les plus urgents à ne pas rater dans notre pratique médicale surtout dans un contexte d’urgence.
Une question reste posée c’est : « comment les distinguer tous ? ». Nous les distinguons au travers de leurs caractéristiques c’est-à-dire le type de la douleur, l’intensité, le siège, l’irradiations, les signes accompagnateurs, les facteurs déclenchant, la durée, les facteurs d’aggravation ou de soulagement et la présence des facteurs de risques cardio-vasculaires ou thromboemboliques. L’ECG et la radiographie pulmonaire sont à demander systématiquement.
Lire : sur les Facteurs de risque cardiovasculaires.
Debrief sur chaque étiologie
Péricardite
Se traduit par une douleur thoracique antérieure rétro-sternale, à type de brûlure, sans irradiation, permanente avec paroxysmes, prolongée, augmentée par l’inspiration profonde, les changements de position, augmentée en position allongée, soulagée par la position penchée en avant, avec comme signes accompagnateurs : dyspnée( difficulté à respirer), toux, signes en rapport avec l’étiologie.
À l’examen clinique : assourdissement des bruits du cœur ou frottement péricardique.
À l’ECG, on peut retrouver : un microvoltage (l’amplitude des ondes des dérivations paraît plus petite, troubles de repolarisation, sous décalage PQ, alternance électrique (variation d’amplitude ou de morphologie des complexes QRS).
À la radiographie pulmonaire : une cardiomégalie peut être observée.
En cas de Tamponnade cardiaque dans le cadre d’une Péricardite, n’oubliez pas relever la triade de Beck :
- H : Hypotension
- T : Turgescence des veines jugulaires
- A : Assourdissement des bruits du cœur
Infarctus du Myocarde
Se traduit par une douleur rétrosternale constrictive, très intense, irradiant vers mâchoire et épaule, prolongée plus de 20 minutes, résistante à la trinitrine, avec comme signes accompagnateurs : sueurs , angoisses. Présence des facteurs de risque cardio-vasculaires tels que HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme, obésité, sédentarité.
L’examen clinique peut être normal sauf en cas de complication.
Note : un sujet diabétique même en phase aiguë d’infarctus du myocarde peut se présenter sans plainte fonctionnelle (sans douleur). En effet, la neuropathie diabétique peut rendre le patient insensible à la douleur.
ATTENTION : une douleur même épigastrique peut avoir une cause cardiaque. Devant une douleur épigastrique chez un sujet avec des facteurs de risque cardiovasculaires, pensez à une atteinte cardiaque, elle est urgente.
À l’ECG : sus décalage du segment ST dans au moins deux dérivations continues. Un ECG normal n’élimine pas la présence d’un syndrome coronarien aigu.
Complétez par l’échocardiographie.
Embolie pulmonaire
=Triade de Virchow : altération de la paroi veineuse, stase veineuse, activation des facteurs de coagulation (coagulopathie).
Se traduit par une douleur basithoracique, sans irradiation, de début brutal, en coup de poignard, avec comme signes accompagnateurs : dyspnée, anxiété avec présence des facteurs de risque thromboembolique.
Une thrombose veineuse profonde évolue rapidement vers une embolie pulmonaire et se doit être traitée en urgence pour éviter la survenue des complications.
À l’examen clinique : signes de thrombophlébite des membres inférieurs, avec fréquence cardiaque accélérée, polypnéique.
A l’ECG
L'ECG peut-être normal ou présence des signes droits. Un aspect S1Q3 peut être retrouvé.
E-Cardiogram : l’Abréviation S1Q3 signifie « onde S en DI et onde Q en DIII ». Ce signe (McGinn-White pattern, 1935) [1] n’a pas une définition consensuelle de la taille des ondes S ou Q, mais certains retiennent SDI > 1,5 mm ou S ≥ R).
Synonyme (USA) : S1Q3T3 (avec T négative en DIII) Il traduit une dextrorotation le long de l’axe longitudinal du cœur (cf. Rotation du cœur), ce qui amène le ventricule droit davantage en avant et à droite du ventricule gauche (onde Q en DIII) et surtout, en cas de pathologie du cœur droit, un retard à la dépolarisation complète du ventricule droit qui se traduit par une onde S en DI (mais aussi souvent par une onde r’ en V).
La radiographie pulmonaire : aussi peut être normale ou signes non spécifiques.
Compléter par l’angioscanner thoracique.
Dissection aortique
Se traduit par une douleur médiane, intense, décrite comme une déchirure, prolongée, à irradiation dorsale suivant le trajet de l’aorte, sans position antalgique, survenant dans un contexte d’HTA. L’ECG est normal, la radiographie pulmonaire montre un élargissement médiastinal, compéter par l’échocardiographie et l’angioscanner.
En conclusion
Que ce soit en médecine ambulatoire ou hospitalière, les douleurs thoraciques (DT), fréquentes, restent un défi diagnostique.
Un article sur les douleurs thoraciques se doit de rappeler que reconnaître le plus rapidement possible les causes d’importance vitale, nécessitant une intervention rapide et compétente, reste évidemment le plus important.
Néanmoins, force est de constater que nombreux sont les patients avec douleurs thoraciques qui n’ont «rien au cœur» ou «rien de grave», comme on le leur dit, quelquefois, en les «libérant» des urgences. Reste que pour le patient, bien souvent, ce «rien au cœur» n’est pas si libérateur et le médecin de premier recours (MPR) se retrouve seul face à une personne, qui semble bien plus obnubilée par la liste diagnostique, infarctus et autres hypothèses obscures et inquiétantes, que rassurée par ce «non-diagnostic» si réconfortant pour les médecins.
Le travail du praticien et celui des services des urgences hospitalières se distinguent sur des points multiples. Ainsi, le défi de l’urgentiste consiste à exclure les diagnostics de gravité, donc en particulier les pathologies cardiovasculaires. En médecine ambulatoire, une fois l’urgence vitale exclue, il est important de construire un diagnostic et de prescrire un traitement en fonction des éléments apportés progressivement dans la consultation et finalement de suivre le patient à long terme.
La prise en charge dépend de la cause. Le traitement de la douleur thoracique peut inclure des médicaments, des interventions non invasives, une opération chirurgicale ou une association de ces thérapies.
Sources
- Sémiologie cardiaque 2019 Pr El ouafi.
- Douleurs thoraciques d’origine cardiaque: elsan.
- E-Cardiogram
Unie pour la santé, un bien-être qui n’a pas de prix. Devise de l’ACSAM.
