Auteur de l’article : Mr. Seth KIBAZOLA. Etudiant en Médecine (6e Année)
Parlons aujourd’hui de « la maladie du baiser salé » je sais, je sais… je ne vais pas être long mais laissez-moi vous conter une petite histoire avant d’entrer dans le vif du sujet.
Alors nous sommes Au Moyen-âge, il avait été remarqué que les bébés ayant une sueur salée pouvaient connaitre un décès précoce. (Horrible pour les parents !) Aucun traitement n’existait alors ! Un vieil adage du folklore de l’Europe du Nord nous est parvenu : « Malheur à l’enfant chez qui un baiser sur le front a un goût salé. Il est ensorcelé et doit bientôt mourir. » Fin de l’histoire.
Rassurez-vous le mystère de cette fameuse maladie du baiser salé sera élucidé bien des années après en passant par une autre appellation plus scientifique : « La fibrose kystique du pancréas » après qu’un certain Guido Fanconi et Dorothy Hansine Andersen aient fait le lien de la maladie touchant le pancréas organe essentiel dans la digestion.
Maintenant qu’on a une petite idée sur l’évolution de cette pathologie, revenons à la civilisation.
Épidémiologie
Ia mucoviscidose est la plus fréquente des maladies génétiques héréditaires autosomiques récessives létales dans la population caucasienne mais pas que, elle est observée également dans 1/15 300 naissances noires et un peu moins chez nos amis des Amériques et de l’Asie avec un taux de 1/32 500 naissances.
Physiopathologie
Cette affection est due à la mutation du gène CFTR (Cystis Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) situé sur le bras long du chromosome 7, codant pour la protéine transmembranaire, intervenant dans la régulation du transport transépithéliale des ions Chlorure (Cl–).
L’absence donc ou un dysfonctionnement de cette protéine entraine un défaut du transport du Cl– et l’augmentation de la réabsorption du sel et de l’eau. Il en résulte donc au niveau de l’épithélium bronchique une réduction de liquide de surface bronchique, altérant la clairance mucociliaire. C’est une exocrinopathie qui touche les glandes serveuses et muqueuses, qui entraine une accumulation des secrétions visqueuses et déshydratées.
On aura par la suite la formation d’un « mucus visqueux » d’où le nom de « Mucoviscidose » qui obstrue différents sites de l’organisme notamment : – Dans l’appareil respiratoire la constitution de bouchons muqueux (dans les bronches) et l’infection bactérienne chronique, accompagnées d’une réponse inflammatoire exagérée, lèsent les voies respiratoires, aboutissant à des bronchectasies (dilatation des bronches) et à une insuffisance respiratoire.
La bronchiolite et l’obstruction par des sécrétions mucopurulentes des voies respiratoires sont secondaires à une obstruction et à une infection.
Chez les patients qui ont une maladie pulmonaire avancée, l’hypoxémie chronique entraîne une hypertrophie de la paroi musculaire des artères pulmonaires entraînant une hypertension artérielle pulmonaire et une hypertrophie ventriculaire droite.
Les poumons de la plupart des patients sont colonisés par des bactéries pathogènes (S. Aureus, P. Aeruginosa et d’autres…) Le tube digestif et ses annexes notamment le pancréas, les voies biliaires, les glandes sudoripares, la sphère ORL et tractus génital peuvent également être touchés.
Symptomatologie
Respiratoire et infectieuse
50% des patients non diagnostiqués à la naissance présenterons des manifestations respiratoires non spécifiques survenant dans la petite enfance.
- Bronchiolite récidivante, bronchite « asthmatiforme » ou encore encombrement bronchique persistant.
- Chez l’enfant plus âgé l’évolution est marquée par une bronchopathie chronique (Toux chronique et bronchorrhée permanente ; exacerbation récurrente avec expectoration muco-purulente avec majoration de la toux et modification et augmentation des crachats et leur viscosité)
- Au stade évolué, une DDB pouvant saigner (hémoptysie), distension thoracique avec emphysème et risque de pneumothorax ;
- A long terme, une insuffisance respiratoire chronique avec dyspnée d’effort devenant permanente, hypoxie nocturne et puis diurne avec décompensation d’hypercapnie et d’HTAP
- La colonisation bactérienne chronique des sécrétons bronchique survient les premiers jours de vie par des germes H. Influenza, S. Aureus ou encore P. Aeruginosa et bien d’autres. (Un signe cardinal de la maladie)
Signes digestifs
- Chez le nouveau-né on peut retrouver
- Un iléus méconial avec un syndrome occlusif ou un retard d’émission méconiale
- Un ictère cholestatique rétentionnel.
- Le nourrisson et l’enfant associent
- Une insuffisance pancréatique exocrine avec stéatorrhée (diarrhée chronique avec malabsorption des graisses), non compensé responsable d’un retard de croissance
- La malabsorption digestive responsable d’une carence vitaminique liposoluble A, E, D et K et oligoéléments
- Une atteinte hépatobiliaire avec stéatose hépatique, lithiase biliaire, cirrhose multifocale pouvant évoluer vers une hypertension portale et plus rarement vers une insuffisance hépatocellulaire.
- RGO, prolapsus rectal, constipation ou épisode sub-occlusif
Autes manifestations (évocatrices mais rares)
- ORL : sinusite maxillaire, polypose nasale ;
- Endocrinienne : diabète insulinodépendant ;
- Métabolique : déshydratation aigue hyponatremie avec coup de chaleur ;
- Génitales : infécondité masculine par atrésie bilatérale des canaux déférents systématique chez le garçon et hypofertilité chez la femme ;
- Cardiaque : myocardiopathie non obstructive.
Le diagnostic de la Mucoviscidose est à évoquer devant une bronchiolite récidivante +cassure pondérale.
La colonisation au P. Aeruginosa=tournant péjoratif de la maladie.
Diagnostic positif
La mucoviscidose peut être diagnostiquée sur trois périodes de la vie.
Période prénatale
Lorsque les mutations parentales sont identifiées, elles sont recherchées chez le fœtus sur biopsie trophoblastique dès la 12è SA. Dans les cas rares d’un premier enfant mucoviscidose et de mutations non identifiées, des dosages biologiques (immunoenzymes intestinales, PAL, gamma GT…) par amniocentèse au terme de 18SA apportent des arguments diagnostic.
A l’absence de l’histoire familiale, on peut la suspecter devant une anomalie à l’échographie montrant :
- Une hyper échogénicité intestinale ;
- Une dilatation digestive ;
- Non visualisation de la vésicule biliaire ;
- Images évoquant une péritonite méconiale.
NB : Dg anténatal = ciblé : anamnèse familiale et conseil génétique +signes échographiques
Période néonatale
Le dépistage néonatal se fait à partir du sang recueilli à J3 de vie sur papier Buvard, repose éventuellement sur le dosage de la trypsine immunoréactive (TIR), enzyme pancréatique dont le taux élevé reflète la souffrance pancréatique. Et en cas de TIR élevée on passera à un diagnostic moléculaire à la recherche des 29 mutations du gène CFTR le plus fréquentes.
NB : Dg néonatal = généralisé : TIR à J3 de vie+ biologie moléculaire si TIR élevée
Le diagnostic chez l’enfant (Nés avant le dépistage néonatal ou faux négatifs du dépistage néonatal)
Devant les manifestations cliniques évocatrices la Mucoviscidose sera confirmer devant :
- Test à la sueur : examen de référence qui traduit l’anomalie fonctionnelle de la CFTR au niveau de la glande sudoripare, par un syndrome de perte de sel valeur normale inferieur à 30 mmol/l (principe de cet examen). Le test pathologique si valeur sup à 60 mmol/l, entre les deux répéter le test ultérieurement et s’aider des examens de biologie moléculaire voire des mesures électrophysiologiques du transport des ions Cl– en centre spécialisé.
Prise en charge (PEC)
Elle doit être multidisciplinaire, régulière et à vie.
Avec la collaboration étroite du médecin hospitalier référent, le médecin traitant, l’infirmier à domicile, le kinésithérapeute, le diététicien etc.
Prise en charge respiratoire
- Kiné respiratoire systématique ;
- Souvent usage des aérosols de mucolytique (rhDNase ou SS hypertonique)
- Hygiène de l’environnement domestique, éviction tabac mode de garde afin d’éviter les viroses respiratoires durant la première année de vie.
- Activités physiques adaptées
- Une 02therapie de longue durée au stade d’insuffisance respiratoire chronique parfois associée a la VNI en cas d’hypercapnie.
- Une transplantation pulmonaire est discutée en cas d’IRC sévère.
PEC infectieuse
- Antibiothérapie doit être adaptée aux germes isolés sur l’ECBC.
- Mise a disposition de diffuseurs portables et de sets de perfusion prêts a l’emploi qui facilite la pratique ambulatoire de l’ATBtherapie IV
- Respect du calendrier vaccinal et des vaccins ciblées est essentiels. (Les enfants atteints de la Mucoviscidose doivent notamment être vaccinés tous les ans contre la grippe), ainsi que pour l’hépatite A et la varicelle après un an, la vaccination polyosidique non conjuguée 23-valente n’est habituellement pas réalisée hors situation d’immunodépression.
PEC digestive
- L’opothérapie pancréatique pour compenser l’insuffisance pancréatique exocrine par des extraits pancréatiques gastro-protégés ;
- Le traitement de l’atteinte hépatobiliaire fera appel à l’acide Ursodesoxycholique.
PEC nutritionnelle
- Les apports énergétique totaux supérieur à la recommandation pour un enfant sain (120 à 150%).
- Supplémentation vitaminique liposoluble indispensable (Vit A, E, D et K) ainsi que des complément sodique surtout dans le contexte d’hypersudation ( été, sport, fièvre…)
- Le lait ayant un apport protidique et sodé insuffisant il est nécessaire de supplémenter en sel de manière systématique chez les nourrissons avant la diversification. (Ces apports seront contrôlés par l’ionogramme urinaire)
Bref, la prise ench6 multidisciplinaire consiste en une Kiné respiratoire systématique, contrôle de l’environnement, une activité physique, une antibiothérapie adaptée, la vaccination, extraits pancréatiques gastro-protégés, régime hypercalorique et supplémentation vitaminique et en sodium. Sans oublier l’éducation thérapeutique des parents puis de l’enfant et de l’adolescent garant de la vie d’adulte autonome.
Perspectives thérapeutiques
Nous assistons depuis quelques années maintenant à des avancées thérapeutique majeur suite à la compréhension de la physiopathologie de cette maladie, ces progrès centrés sur l’agent mucomodulateur, la thérapie protéique ciblée sur la F508del et la mise au point des stratégies anti-infectieuses qui améliorent considérablement la survie des patients.
Références
- Collège pédiatrie 2021
- Le manuel MSD
- Institut pasteur
- ludocare
