Un AVC (accident vasculaire cérébral) est un problème neurologique qui résulte de la rupture d’un vaisseau (artère ou veine) ou l’obstruction de celle-ci au niveau du cerveau provoquant une privation d’oxygène. C’est une situation brusque d’où le terme « accident », qui peut survenir à tout âge.
Il se caractérise en particulier par la survenue d’une affection neurologique focale : ce qui veut simplement dire que le symptôme rapporté par le patient correspond à l’atteinte d’une zone spécifique de l’encéphale.
Comme vous le savez certainement : chaque vaisseau sanguin au niveau cérébral irrigue une zone responsable d’une fonction particulière (audition, mouvement, sensibilité, vision, parole…).
Prenez cela au sérieux : l’AVC représente la première cause de handicap moteur et intellectuel chez l’adulte. Il affecte autant les personnes âgées que les enfants, quoique ces derniers soient les moins exposés.
Principaux types d’AVC
Admettez que vous êtes aux urgences et là, survient un patient qui présente un déficit neurologique focal brutal, avec des signes bien particuliers que nous aurons le temps d’expliquer ici. En effet, il est important pour vous de définir le contexte avant de se hâter d’agir. Il existe en pratique 2 types d’AVC :
- AVC Ischémique : AVCi
- AVC Hémorragique : AVCh (sera abordé dans un autre article)
Ensemble avec vous ici, nous allons essayer de décortiquer ces concepts pour comprendre ce dont il est vraiment question.
AVC ischémique :
Il représente le cas le plus fréquent des AVC, environ 80%. Cela se produit lorsqu’une partie de votre cerveau est mal vascularisé (par un caillot, une compression vasculaire…), entraînant une ischémie (manque d’oxygène). Les cellules cérébrales commencent à mourir en l’absence d’oxygène, ce qui peut causer des dommages permanents.
Ce qui se passe après l’ischémie cérébrale : pour mieux élucider ceci, lors d’un phénomène ischémique dans le cerveau, deux zones sont en principe définies : la zone centrale de nécrose et une périphérique, dite pénombre (en souvenir à une sorte d’ombre secondaire lorsqu’on est exposé à la lumière).
En effet, la définition de ces deux zones s’avère essentielle puisque sur elle, repose le principe thérapeutique qui se résume en ceci : on ne peut sauver ce qui est mort, seul ce qui vit encore peut être récupéré. La zone de pénombre représente celle agressée pour lesquelles les cellules sont encore vivantes, elle peut donc être récupérée et sauvée, par contre, celle nécrosée est irréversible.
Plus vous tardez dans la prise en charge, plus la zone centrale de nécrose croît et plus le déficit est important.
Les causes d’un AVC ischémique se présentent comme suit :
- Sujet âgé :
- Causes cardio-emboliques : Un caillot de sang qui se forme dans un vaisseau du cerveau
- Athérosclérose : Un dépôt de graisse (plaque d’athérome) qui se détache de la paroi d’un vaisseau, se déplace vers le cerveau et se retrouve coincé dans un vaisseau.
- Sujet jeune :
- Valvulopathie : Un caillot de sang qui se forme dans le cœur qui se détache, se déplace dans le flux sanguin et se retrouve coincé dans un vaisseau du cerveau. Dans le cadre d’une endocardite sous-jacente. (Fièvre + AVC : suspecter une endocardite infectieuse)
- Dissection artérielle
La sémiologie d’un AVC ischémique dépend du territoire cérébral atteint qu’il soit carotidien ou vertébro-basilaire.
Voici ici un tableau récapitulatif des signes cliniques en fonction du territoie amputé.
| Circulation antérieure | Artère Ophtalmique | Cécité monoculaire |
| Artère cérébrale antérieure | Déficit moteur à prédominance crurale Syndrome frontal | |
| Artère sylvienne superficielle | Déficit moteur à prédominance brachiofaciale Aphasie ou héminégligence | |
| Artère sylvienne profonde | Hémiplégie proportionnelle | |
| Circulation Postérieure | Artère cérébrale postérieure | Hémianopsie latérale homonyme Hémianesthésie |
| Territoire vertébrobasilaire | Syndrome alterne (ex. : Wallenberg) Syndrome cérébelleux Infarctus médullaire cervical |
L’homonculus de Penfield est une sorte de carte qui fait correspondre les parties du corps aux zones du cerveau responsables de leur motricité ou de leur sensibilité.
En cas d’atteinte du tronc cérébral, on peut observer ce que l’on appelle un Syndrome alterne, dont le plus classique est le fameux Syndrome de Wallenberg. En effet, le syndrome est dit alterne lorsqu’il existe l’atteinte d’un nerf crânien du côté de la lésion et du côté controlatéral, on observe une atteinte d’une voie longue sensitive ou motrice.
En cas d’atteinte grave du tronc cérébral, il est possible d’observer une situation beaucoup plus sérieuse connue sous le nom de Locked-in Syndrome, due à l’occlusion totale du tronc basilaire. Il se résume par :
- Coma
- Atteinte motrice bilatérale
- Voire une quadriplégie (seule possibilité de mouvement vertical des yeux) avec une conscience normale.
La neurologie est aussi intéressante n’est-ce pas ? Restez encore avec nous puisque nous allons gravir les échelons vers des concepts beaucoup plus intéressants.
Les artères profondes du cerveau
Dans certains contextes, l’AVC ischémique peut se manifester par des tableaux cliniques assez différents de ceux mentionnés plus haut. En effet, il peut être relatif à l’atteinte de certains petits vaisseaux à l’intérieur du cerveau, les artères perforantes en l’occurrence. D’où le nom d’infarctus lacunaire.
Ces infarctus peuvent présenter des situations cliniques parfois bien définies, par ex :
- Hémiplégie motrice pure
- Déficit sensitif pur
- Hémiataxie-hémiparésie
- Dysarthrie – Main malhabile
L’AVC ischémique transitoire (AIT)
Dans l’AVC ischémique transitoire, un vaisseau sanguin bloqué (bouché) se débouche rapidement de façon spontanée, faisant disparaître totalement les symptômes. C’est un signe d’alerte indiquant que l’AVC n’est pas loin. Dans ce cas la cause de l’AVC est toujours l’occlusion d’une artère.
Sur le plan sémiologique, l’AVCi transitoire se définit donc comme un déficit neurologique focal, bref (<1h), brutal, entièrement réversible et survenant sans séquelles, l’imagerie (IRM ou Scanner) étant absolument normale.
Devant ces signes, pensez à un AIT :
| Atteinte carotidienne | Cécité monoculaire Syndrome optico-pyramidal Aphasie |
| Atteinte vertébro-basilaire | Symptômes bilatéraux ou à bascule moteurs/sensitifs Syndromes alternes Perte de vision bilatérale |
A ne pas confondre avec un AIT :
- Hypoglycémie
- Epilepsie
- Aura migraineuse
Comment je sais qu’un AVC n’est pas loin ?
Il existe un score assez intéressant vous permettant de prédire la survenue d’un AVC après un Accident Ischémique Transitoire (AIT), connu sous le nom de ABCD2 Score. Il est basé sur les critères suivants : Age – Pression Artérielle – Clinique – Durée des symptômes – Diabète
Facteurs de risque
Il est vrai que c’est une condition pouvant survenir à tout âge, mais les risques accroissent avec l’âge, les sujets âgés étant les plus exposés. Les facteurs de risque majeurs à noter sont donc :
- L’âge (le risque d’AVC croît avec l’âge) : 45 à 65 ans, avec une forte prévalence chez l’homme
- Le diabète : Le diabète peut endommager les vaisseaux et augmenter les risques de formation de caillots.
- Une hypertension artérielle non équilibrée : Une pression artérielle élevée peut endommager les vaisseaux sanguins et augmenter le risque d’AVC.
- Hypercholestérolémie : Un taux élevé de cholestérol peut contribuer à l’accumulation de plaques dans les artères, augmentant ainsi le risque.
- Athérosclérose : rétrécissement ou obstruction de vaisseaux sanguins par des dépôts graisseux.
- Tabagisme : Le tabagisme augmente les risques de formation de caillots sanguins et de dépôts de graisse dans les artères, ce qui peut obstruer la circulation sanguine vers le cerveau.
- Obésité : L’excès de poids peut entraîner des problèmes de santé tels que l’hypertension et le diabète, qui sont des facteurs de risque d’AVC.
- Sédentarité : Le manque d’activité physique peut contribuer à l’obésité, à l’hypertension et à d’autres facteurs de risque d’AVC.
- Mais on observe aussi un facteur héréditaire, des antécédents personnels comme dans le cas d’AVC transitoire (une personne qui a déjà fait un AVC a 30 % de risques de récidive dans les 5 ans),
- Certains médicaments également augmentent le risque d’AVC (par fibrillation auriculaire).
Comment je pose le diagnostic ?
La clinique représente l’élément majeur qui vous oriente vers un AVC, cependant, la réalisation d’examens complémentaires est systématique devant toute suspicion.
L’IRM est l’examen clé et principal du diagnostic d’un AVC. La réalisation d’une IRM se fait sur plusieurs séquences afin de mieux caractériser les lésions. Ainsi, elle pourra être réalisée selon les séquences suivantes :
- Diffusion
- FLAIR
- Perfusion
- T2*
- 3D-TOF
Nous n’allons pas expliquer en détail le fonctionnement de ces différentes séquences, mais il est important de retenir que l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est à réaliser en urgence devant toute suspicion d’AVC.
A défaut d’une IRM, un scanner cérébral sans injection peut être une alternative diagnostique. Un scanner normal n’élimine pas un AVC.
Par ailleurs, on peut adjoindre d’autres investigations pour poser le diagnostic étiologique, entre autres :
- Echographie (des vaisseaux du cou, transthoracique ou transoesophagienne)
- ECG
- Bilan biologique : Ionogramme, bilan lipidique, recherche de certains anticorps (AAN, Anti-DNA… dans le cadre du lupus)
- Etc.
Pour évaluer la sévérité d’un AVC en fonction des signes cliniques rapportés par le patient, on peut recourir au NIHSS Score.
Stratégies thérapeutiques
Comme précisé plus haut, le traitement vise essentiellement à sauver la zone de pénombre, celle dont les cellules sont menacées mais encore vivante.
On peut donc recourir à :
- Thrombolyse
- Thrombectomie mécanique
- Traitement anti-thrombotique (à base d’aspirine ou de clopidogrel)
En complément à ces mesures thérapeutiques, il est essentiel de lutter contre les facteurs pouvant être en cause de cette condition par : une alimentation saine, arrêt du tabac et de l’alcool, traitement de l’obésité, pratiquer une activité physique…
Conclusion
L’AVC est une situation urgente et inquiétante pouvant aboutir à des conséquences dramatiques pour le patient. Sa prise en charge en urgence en hospitalisation est indispensable, une IRM cérébrale si disponible est à réaliser en urgence.
Nous espérons que cet article vous ait été utile. N’hésitez pas à le partager autour de vous. Portez-vous bien !
Sources :
- Cours de neurologie D2 médecine UTBC (Université Technologique Bel Campus)
- Neurologie pour les praticiens
- Msd Manual
- Collège de Neurologie Elsevier
- Cours de Neurologie : FMPR, Faculté de Médecine et Pharmacie de Rabat, Prof BENOMAR (5e année)
- Osmosis
- Atlas d’Anatomie Humaine (Edition MALOINE) : Deuxième Edition
- Wikimédecine
