Cancer du sein

Le cancer du sein est affection maligne de la glande mammaire, résultant de la prolifération anarchique des cellules.

Il occupe la première place en termes d’incidence et de mortalité chez la femme. Plusieurs facteurs sont impliqués dans l’apparition du cancer du sein.

Un diagnostic précoce améliore le pronostic, d’où l’intérêt du dépistage.

Anatomie :

Le sein est un organe fait de 10 – 15 lobes, de tissu de soutien contenant des vaisseaux (sanguins et lymphatiques), des fibres et de la graisse. Chaque lobe est constitué des lobules (Unité Terminale DuctoLobulaire), eux-mêmes constitués d’acinis. Le lait produit par les lobules est drainé par les canaux galactophores jusqu’au mamelon.

Les lobules sont contenus dans un stroma conjonctif appelé tissu palléal.

Le drainage lymphatique du sein est assuré par 3 sites ganglionnaires :

1. Ganglions du creux axillaire : les plus importants
2. Chaine mammaire interne
3. Ganglions sus et sous claviculaires

Ces zones sont importantes puisqu’elles orientent l’examen clinique à la recherche d’adénopathies.

Physiopathologie du cancer du sein

Le cancer du sein, comme tout autre cancer, est le résultat d’une dysplasie, ou plus simplement, une lésion de l’ADN à l’origine d’une prolifération anormale des cellules du sein.

Le sein étant constitué de deux structures principales (lobules et canaux), il en dérive deux entités histologiques associées :

• Carcinome non invasif : sans franchissement de la membrane basale, donc aucun risque de métastase.
  • Carcinome canalaire in situ
  • Carcinome lobulaire in situ

• Carcinome infiltrant : franchissement de la membrane basale.
  • Carcinome canalaire infiltrant : 90% des cas
  • Carcinome lobulaire infiltrant

La dissémination des cellules cancéreuses se fait soit par voie hématogène ou par voie lymphatique (d’où l’intérêt de l’examen des aires ganglionnaires). Les sites préférentiels de métastases sont donc : les os, les poumons et le foie. Le cancer du sein est a priori ostéolytique, cela veut dire qu’il entraîne une déminéralisation de l’os responsable d’ostéoporose.

Facteurs de Risques :

• Facteurs hormonaux : cancer hormonodependant du fait du rôle de l’hyperpestrogenemie

Parmi les facteurs de risque liés au cancer du sein, on peut mentionner une longue durée d’exposition hormonale.

• • Nulliparité (femme n’ayant jamais accouché)
  • Puberté précoce( <12ans)
  • Ménopause tardive (>52 ans)
  • Absence d’allaitement
  • 1^er grossesse tardive (> 35 ans)
  • Obésité
  • Traitement hormonal de la ménopause prolongé

• Facteurs familiaux :
  • Antécédents familiaux de cancer du sein
  • Facteurs génétiques (par mutation des gènes BRCA1 et BRCA2)

Dans un contexte héréditaire, une consultation oncogénétique peut s’avérer nécessaire afin d’identifier les mutations génétiques pouvant être facteurs en cause du cancer du sein.

Le gène BRCA 1/2 est un gène suppresseur de tumeur, sa Mutation est impliquée dans 5 à 10% des cancers du sein. Il constitue également un facteur de risque de l’ovaire, du pancréas, voire de la prostate.

Voici quelques situations pouvant faire l’objet d’une recherche de mutation génétique :

• Cancer du sein chez un homme
• Cancer du sein chez une femme >= 40 ans
• Cancer du sein bilatéral (synchrone ou non) 
• Au moins 3 cancers du sein chez des personnes apparentés du premier ou deuxième degré.

Toute femme chez qui l’on identifie une mutation BRCA 1/2 est considérée comme à risque élevé et est tenue de suivre un protocole de dépistage personnalisé.

Note : Le cancer du sein bilatéral est dit synchrone si les deux seins sont atteints au même moment.

• Facteurs de risques histologiques
  • Maladie bénigne du sein : hyperplasie canalaire atypique, hyperplasie lobulaire atypique

• Facteurs environnementaux :
  • Tabagisme
  • Perturbation du rythme circadien
  • Irradiation
  • Consommation de graisse
  • Niveau socio-économique élevé
  • Stress

Diagnostic 

Examen clinique

Circonstances de découverte

La découverte d’une pathologie du sein peut être fortuite, par auto-palpation de la patiente, ou lors d’un examen réalisé par un professionnel de santé.

Par ailleurs, elle peut aussi être évoquée à l’issue d’un signe d’appel particulier tel que :

• Douleur
• Tuméfaction au sein
• Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement séro-sanglant, lésion eczématiforme
• Sein inflammatoire : rouge et gonfler pouvant mimer une infection
• Adénopathie axillaire
• Dépression de la peau
• Ecoulement mamelonnaire anormal

Un nodule du sein chez une femme ménopausée est un cancer jusqu’à preuve du contraire.

Interrogatoire

L’interrogatoire se doit d’être minutieux à la recherche :

• Des facteurs de risque
• Des antécédents particuliers
• Notion de contraception hormonale
• Mode de vie
• Signes accompagnateurs
• Etc.

Examen Physique

L’examen des seins en position debout puis couchée se doit d’être bilatéral et comparatif :

• Inspection : présence d’une ulcération, peau d’orange, rougeur, tuméfaction, asymétrie des seins, autre signe inflammatoire, retraction retraction cutanée…
• Palpation : cadrant par cadrant, main à plat. ++ faire attention au cadrant supéro-externe (siège fréquent des cancers du sein)

Lors de la découverte d’une masse, il est important de définir :

• Sa localisation
• Sa taille
• Sa consistance
• La netteté des contours
• La recherche d’un écoulement
• La mobilité par rapport à la peau (pincement de la peau en regard de la tumeur à la recherche d’une adhérence) et au plan profond par la manœuvre de Tillaux.

Manœuvre de Tillaux : le patient fait une adduction contrariée du bras, cela permet une contraction du grand pectoral. Si la tumeur se fixe au grand pectoral, c’est qu’elle l’envahit.

• Examen des aires ganglionnaires : à la recherche des adénopathies
• Compléter par un examen général : surtout les sites métastatiques

Lors d’un examen du sein, il est systématique de compléter par un examen gynécologique. En effet, un cancer du sein peut être associé à une pathologie ovarienne surtout chez les patientes portant une Mutation BRCA.

Quand suspecter une malignité ?

• Localement :
  • nodule dur, mal limité
  • Rétraction mamelonnaire ou de la Plaque aréolo-mamelonnaire
  • Ecoulement mamelonnaire unicanalaire
  • Signes inflammatoires
  • Adhérences cutanées ou au plan profond

• Locoréginal : présence des adénopathies
• A distance : signes cliniques de métastase (poumon, foie, os)

Examens complémentaires

Mammographie

Elle constitue l’examen de première intention à réaliser chez une femme suspecte de cancer du sein, sauf chez les femmes jeunes et les femmes enceintes.

A réaliser de préférence à la première partie du cycle.

Pour un dépistage, deux incidences sont recommandées : face et oblique externe.

Critères de qualité d’une mamographie :

• Incidence oblique :
  • Absence de pli cutané
  • Sillon sous-mammaire visible
  • Grand-pectoral visible

• Incidence de face : mamelon centré avec graisse retroglandulaire visible.

La mammographie est réalisée à la recherche éventuellement de :

• Micro-calcification
• Épaississement et rétraction du mamelon ou cutanée
• Opacité stellaire à contours spiculés
• Cytoponction
• Biopsie
• Examen histologique : seul examen qui affirme la malignité, précise le grade.

Échographie

Elle est réalisée en complément à la mammographie. Et peut être le seul examen demandé chez la femme jeune ou celle enceinte.

Elle peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle, et si le cancer est prouvé, elle est plus performante que la mammographie (taille de la tumeur) surtout pour les seins denses.

 Cet examen va nous orienter sur des éléments de suspicion de malignité

• Image hypoéchogène
• Contours flous
• Son grand axe perpendiculaire au plan cutané
• Cône d’ombre postérieur

Faire une mammographie, puis une échographie chez toute femme âgée de plus de 30 ans suspecte d’un pathologie tumorale du sein.

Autres examens

En plus de la mammographie et l’écho, on peut également associer :

• IRM Mammaire
• Tomosynthèse et angiomammographie

Facteurs histopronostics

La biopsie étant l’examen clé permettant de poser le diagnostic d’un cancer du sein, il sied de préciser qu’une fois le diagnostic de malignité posé, il est impératif de caractériser la pathologie cancéreuse selon les critères suivants :

• Stade TNM (Tumeur – Ganglions lymphatiques – Métastases)
• Grade histologique (SBR : Scarff, Bloom et Richardson)
• Limites d’exérèse
• Emboles vasculaires tumoraux : la présence d’emboles tumoraux dans les vaisseaux lymphatiques ou sanguins est un signe prédictif d’envahissement ganglionnaire
• Quantification TIL (Lymphocytes intra-tumoraux)
• Ki67 : index mitotique, lorsqu’il est élevé, il porte en faveur d’une agressivité
• Evaluation des récepteurs hormonaux : la présence des récepteurs à l’Œstrogène ou à la Progestérone est un facteur pouvant orienter le protocole thérapeutique.
• Evaluation du Statut HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2): il s’agit d’un récepteur transmembranaire régulant la prolifération cellulaire. Lorsqu’il est surexprimé, il entraîne une prolifération anarchique. Seuls les patients HER2 Positif sont éligibles au traitement avec du Trastuzumab (Herceptin®).

Cette caractérisation a un intérêt thérapeutique, mais également pronostic sur l’issue de l’évolution de la patiente.

Classification moléculaire

Types	Luminal A	Luminal B	Type HER 2	Triple négatif
Immunohistochimie	RH > 10%Ki67 < 14%HER 2 –	RH > 10%Ki67 > 14%HER 2 –	RH < 10%HER 2+ (Quel que soit le Ki67)	RH < 10 %Ki67 < 14%HER2 –
Traitement	Hormonothérapie	Chimiothérapie Hormonothérapie	Chimiothérapie Trastuzumab	Chimiothérapie

Traitement :

Plusieurs possibilités de traitement dont le choix dépend du pronostic.

• Chirurgie : conservatrice ou radical
• Chimiothérapie : curative ou néo-adjuvante
• Radiothérapie
• Hormonothérapie :
• Immunothérapie

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

Le dépistage du cancer du sein a pour objectif de baisser la mortalité générale par cancer du sein.

Pourquoi ?

– c’est un cancer fréquent

– incidence en augmentation

– après 35 ans une femme sur 6 ou 7 fera un cancer du sein

 – la mortalité par cancer du sein a augmenté

But :

– Diagnostic précoce du cancer du sein

– Tm < 2cm sans envahissement ganglionnaire

– Traitement conservateur (bon Pc)

Moyens :

• Auto-examen des seins (anxiété et abus de consultation)
• Palpation des seins par un médecin
• Examens complémentaires :
  • Mammographie : détecte les lésions infracliniques
  • Ou une échographie

Modalités de dépistage :

1°- D. par prescription individuelle (personnes avec facteur de risque)

 2°- D. de masse organisée : Proposé à l’ensemble de la population

Sources

• Atlas Anatomie
• Collège Gynécologie